Formulaire Formulaire : Je demande un raccordement X/TwitterCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.Demande de devis pour un branchement à l'eau potableVeuillez renseigner ce formulaire si vous souhaitez effectuer une demande de branchement à l’eau potable. Dès réception de votre demande, un devis de branchement vous sera transmis.DEMANDEURLe demandeur sera celui qui deviendra l’abonné une fois les travaux réalisés.Informations Demande de devis pour un branchement à l’eau potable dont je suis propriétaire. Précisez votre situation(Nécessaire)ParticulierProfessionnelParticulier ou professionnel – précisez votre civilité(Nécessaire)GAFGFASCPGFFEIRLEARLMME ou M.M.MMESASASMAITREMMESMMSELARLSOCIETEGAECDOCTEURSARLSCEASCIGIPASSOCIATIONSUCCESSIONSCMSCAGIEEISNCEURLCUMANom(Nécessaire) Prénom Nom Adresse(Nécessaire) Adresse postale Complément d’adresse Code postal Commune(Nécessaire)Bécon-les-GranitsBrain-sur-LonguenéeChalonnes-sur-LoireChamptocé-sur-LoireChaudefonds-sur-LayonLa CornuailleGenéLe Louroux-BéconnaisLa PossonnièreLa PouèzeSaint-Augustin-des-BoisSaint-Georges-sur-LoireSaint-Germain-des-PrésVern-d'AnjouVillemoisanTéléphone mobile(Nécessaire)Téléphone fixeE-mail(Nécessaire) DESTINATAIRE DE LA FACTUREÀ compléter seulement si l’adresse des travaux est différente de l’adresse de facturation.Particulier ou professionnel – précisez votre civilitéGAFGFASCPGFFEIRLEARLMME ou M.M.MMESASASMAITREMMESMMSELARLSOCIETEGAECDOCTEURSARLSCEASCIGIPASSOCIATIONSUCCESSIONSCMSCAGIEEISNCEURLCUMANom Prénom Nom Adresse Adresse postale Complément d’adresse Code postal CommuneBécon-les-GranitsBrain-sur-LonguenéeChalonnes-sur-LoireChamptocé-sur-LoireChaudefonds-sur-LayonLa CornuailleGenéLe Louroux-BéconnaisLa PossonnièreLa PouèzeSaint-Augustin-des-BoisSaint-Georges-sur-LoireSaint-Germain-des-PrésVern-d'AnjouVillemoisanTéléphone mobileTéléphone fixeE-mail CARACTÉRISTIQUE DU BRANCHEMENTLes informations suivantes vont nous permettre d’élaborer de manière précise le devis du branchement.Diamètre du branchement(Nécessaire) Diamètre 15 Diamètre 25 Diamètre 32 Diamètre 40 Diamètre 50 Autre (Merci de préciser)L'usage du raccordement(Nécessaire) Domestique Jardin/herbage Industriel Communal Le branchement est-il raccordé au réseau assainissement ?(Nécessaire) Oui Non Un puits est-il existant ? Oui Non JUSTIFICATIFSLes justificatifs suivants sont obligatoires pour le traitement de votre demande.Permis de construire(Nécessaire) Déposez les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 64 MB. Plan de situation(Nécessaire) Déposez les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 64 MB. Plan parcellaire(Nécessaire) Déposez les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 64 MB. Conditions obligatoires(Nécessaire) Je m’engage à acquitter le prix des travaux de raccordement, dont le montant est fixé exclusivement sur le devis. Du fait de l’exécution, je m’engage à souscrire un abonnement au Syndicat d’Eau de l’Anjou. Tout sélectionnerFait à(Nécessaire)Bécon-les-GranitsBrain-sur-LonguenéeChalonnes-sur-LoireChamptocé-sur-LoireChaudefonds-sur-LayonLa CornuailleGenéLe Louroux-BéconnaisLa PossonnièreLa PouèzeSaint-Augustin-des-BoisSaint-Georges-sur-LoireSaint-Germain-des-PrésVern-d'AnjouVillemoisanFait le(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Le propriétaire(Nécessaire) Formulaire lu et approuvé Nom(Nécessaire) Prénom Nom RGPD(Nécessaire) J’accepte la politique de confidentialité.Consultez la politique de confidentialité des données